CONSIDERAÇÕES
INICIAS:
- Cogitar
o tratamento profilático para todos
os pacientes com Enxaqueca (diagnosticadas
de conformidade com os critérios
da Sociedade Internacional de Cefaléia
de 1988) com o objetivo de melhorar sua
qualidade de vida, diminuindo o grau de
incapacidade relacionado às crises,
reduzindo a freqüência e intensidade
das mesmas, bem como as tornando mais responsivas
ao tratamento abortivo.
- Avaliar
o impacto sobre os aspectos pessoal, familiar,
social e produtivo da Enxaqueca na vida
do paciente.
- Estabelecer
expectativas realistas do tratamento.
- Identificar
morbidades associadas.
Identificar fatores desencadeantes e agravantes.
- Avaliar
o tipo de tratamento profilático
a ser seguido (nenhum, episódico,
periódico ou contínuo).
- Envolver
o paciente no tratamento, incluindo o preenchimento
de um diário de cefaléia.
- Estabelecer
critérios de eficácia terapêutica,
opções e modificações
do tratamento.
Indicações
da profilaxia
Devem
ser consideradas conjuntamente os seguintes
critérios:
- Freqüência
das crises: em geral, indica-se a profilaxia
medicamentosa quando ocorrem três
ou mais crises por mês.
- Grau de
incapacidade importante ( pessoal, familiar,
social e produtiva):nesse caso, considerar
a profilaxia, mesmo quando a freqüência
for menor do que a referida no item anterior
(uma crise ao mês ou, mesmo, menos).
- Falência
da medicação abortiva: ineficácia,
uso abusivo ou excessivo, intolerância.
- Subtipos
especiais de enxaqueca: basilar, hemiplégica,
com aura prolongada, com auras freqüentes
e atípicas e infarto migranoso.
- Ineficácia
da profilaxia não-farmacológica
quando essa tiver sido a preferência
inicial do paciente.
Tratamento
farmacológico- Escolha do(s) medicamento
(s)
Devem
ser considerados conjuntamente os seguintes
critérios:
- Eficácia,
tolerabilidade e segurança estabelecidos
por estudos clínicos apropriados
ou opinião de especialistas.
- Doenças
associadas e transtornos dos períodos
intercríticos.
- Interações
medicamentosas e farmacológicas.
- Preferências
do paciente.
- Particularidades
como gravidez, intenção de
engravidar, amamentação, idade(
crianças e idosos) e alergias.
Tratamento farmacológico-
Princípios e estratégias
Devem
ser consideradas conjuntamente os seguintes
critérios:
- Avaliar
o uso abusivo ou excessivo de medicações
abortivas e orientar a sua descontinuidade.
- Optar por
medicação com melhor relação
entre eficácia terapêutica
e efeitos colaterais, iniciando com baixa
dose que pode ser incrementada gradualmente.
- Dar preferência
à monoterapia; em casos selecionados,
a politerapia pode ser a mais conveniente.
- Estar familiarizado
com os efeitos colaterais possíveis.
- Avaliar
cada esquema terapêutico por prazo
mínimo de dois meses.
- Manter esquemas
terapêuticos eficazes (melhora acima
de 75% na intensidade e freqüência
das crises avaliadas pelo diário
de cefaléia) por pelo menos 6 meses,
descontinuando gradativamente, quando a
melhora estiver estabilizada.
- Retornar
esquema terapêutico prévio
ou modificá-lo em caso de recidivadas
crises e, nesse caso, prolongar o tratamento
pelo tempo que for necessário, levando-se
em conta as limitações particulares
da metisergida.
- Dar atenção
particularidades como gravidez, intenção
de engravidar, amamentação,
alergias e idade ( crianças e idosos).
Tratamento
não-farmacológico- Recomendações
Educação
- Fazer o
paciente entender a enxaqueca como uma doença
fundamentalmente biológica;
- Motivar
a adesão da (o) paciente a cronobiologia
da enxaqueca;
- Discutir
as opções de tratamento profilático
associado ou não ao tratamento agudo;
- Explicar
em linguagem acessível os mecanismos
da enxaqueca e sua predisposição
genética;
- Explicar
a importância de se evitarem os fatores
desencadeantes e agravantes comprovados
para o seu caso particular;
- Explicar
a importância e estimular o uso de
um diário de cefaléia.
Os métodos a seguir foram avaliados com
base na literatura existente e as recomendações
fundamentadas em evidências científicas
e opiniões consensuais de especialistas.
Os métodos aqui não recomendados
podem ser eventualmente utilizados em pacientes
selecionados e motivados que demonstrem preferência
ou benefício anterior com os mesmos.
a)Biofeedback
e técnicas de relaxamento.
Recomendado em casos selecionados
Obs: Ineficaz na enxaqueca menstrual e particularmente
eficaz em crianças.
b)
Terapia cognitiva comportamental.
Recomendada em casos selecionados
Obs: Particularmente útil quando coexiste
nível elevado de estresse e motivação
da(o) paciente.
c)
Dieta.
Restrição dietética e individualizada
está indicada apenas para pacientes com
desencadeante(s) alimentar(es) comprovado(s)
d)
Acupuntura.
Recomendada em casos selecionados. A revisão
dos trabalhos demonstra que a acupuntura pode
Ter algum papel no tratamento dos pacientes
com enxaqueca, porém, a qualidade e a
quantidade desses estudos não são
plenamente convincentes da sua utilidade. Deve
ser considerada método auxiliar e de
eficácia limitada e permanece a espera
de novos estudos com metodologia adequada.
e)
Psicoterapia
Recomendada em casos selecionados
f)
Fisioterapia.
Recomendada em casos selecionados
g) Homeopatia.
Não é recomendada na profilaxia
da enxaqueca
h) Inúmeras outras terapias têm
sido tentadas para o tratamento da enxaqueca,
porém, pela inexistência de informações
científicas sobre sua utilidade, não
serão citadas.
Tratamento
profilático da enxaqueca com aura e enxaqueca
sem aura
Os
seguintes grupos farmacológicos têm
sido utilizados na profilaxia da enxaqueca:
- Grupo 1.
Betabloqueadores
- Grupo 3.
Bloqueadores dos canais de cálcio
- Grupo 4.
Antagonistas da serotonina
Grupo 1. Betabloqueadores
Os
bloqueadores beta-adrenérgicos têm
sido amplamente utilizados na profilaxia da
enxaqueca. Seu exato mecanismo de ação
não está totalmente esclarecido.
Aqueles que possuem eficácia comprovada
na enxaqueca são propranolol, atenolol,
nadolol e metroprolol. Essas substâncias
têm em comum o fato de serem desprovidas
de atividade simpatomimética intrínsica
Tabela 1. Bloqueadores
beta-adrenérgicos
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca
Droga |
Posologia
em mg/dia
(número de tomadas/dia) |
Efeitos
adversos |
| Propranolol |
40-240
(2 a3) |
Hipotensão
arterial,
bradicardia, sonhos vividos,
pavor noturno, insônia,
astenia, impotência sexual,
broncoespasmo, depressão |
| Atenolol |
25-150
(1 a 2) |
| Nadolol |
40-120
(1 a 2) |
| Metropolol |
100-200
(1 a 2) |
Grupo 2. Antidepressivos
Os
antidepressivos tricíclicos têm
eficácia comprovada por vários
estudos em profilaxia de migrânea. Admite-se
que ajam por inibir a recaptação
da serotonina e noradrenalina. Sua ação
antimigranosa independe da ação
depressiva. Essas drogas são particularmente
úteis na migrânea associada a sintomas
depressivos, insônia, abuso de analgésicos
e ergóticos, alta freqüência
de crises e cefaléia do tipo tensional.
Tabela
2. Antidepressivos tricíclicos
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca
Droga |
Posologia
em mg/dia
(número de tomadas/dia) |
Efeitos
adversos |
| Amitriptilina |
12,5-75
(1 a 3) |
Sonolência,
ganho de peso
constipação intestinal,
taquicardia, secura de
mucosas (em particular,
xerostomia), hipotensão
postural, aumento da
perspiração, alteração
da
libido, retenção urinária |
| Nortriptilina |
10-75
(1 a 3) |
Até o momento não há dados
convincentes para a indicação
de inibidores seletivos da recaptação
da serotonina na profilaxia da migrânea.
No tocante aos inibidores da monoaminoxidase
(IMAO), as interações medicamentosas
e alimentares determinadas por esse grupo de
drogas desaconselham seu uso em profilaxia de
enxaqueca.
Grupo 3. Bloqueadores
dos canais de cálcio
Grupo
heterogêneo de substâncias das quais
somente a flunarizina tem atividade antienxaquecosa
bem comprovada.
Tabela 3. Bloqueadores
de canais de cálcio
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca
Droga |
Posologia
em mg/dia
(número de tomadas/dia) |
Efeitos
adversos |
| Flunarizina |
5-10
(1) |
Sonolência,
ganho de peso,
depressão, síndromes
extrapiramidais, astenia,
dores musculares, parestesias |
Grupo 4. Antagonistas serotoninérgicos
O
primeiro grupo de medicações eficazes
para a profilaxia da enxaqueca foi o antagonistas
seroninérgicos. Os principais fármacos
desse grupo são metisergida, pizotifeno
e ciproeptadina, essa última particularmente
utilizada na infância. Embora a metisergida
seja muito eficaz, seus efeitos adversos exigem
particular atenção no seu uso.
Tabela
4. Antagonistas serotoninérgicos
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca
Droga |
Posologia
em mg/dia(número de tomadas/dia) |
Efeitos
adversos |
| Metisergida |
2-6 (3)
Doses acima de 2 mg aumentam o risco de
fibrose de serosas e valvares |
Náuseas,
vômitos, desconforto abdominal,
epigastralgia, diarréia ou constipação,
cãimbrás, insônia,
sensação de irrealidade,
confusão mental, alucinaçoes,
ansiedade
depressão, astenia, astralgia.
Ganho de peso,
vasoconstrição periférica,
claudicação arterial
intermitentedos membros inferiores, angina
pectóris, fibrose de serosas e
valvares
*Interrupções por 4 semanas
a cada 4-6 meses |
| Pizotifeno |
1,5-3(1-3) |
Sonolência,
ganho de peso, boca seca, náuseas,
vertigens, constipação intestinal |
Grupo
5. Drogas Antiepiléticas
Na
última década, estudos têm
demonstrado que alguns antiepilépticos
são eficazes na profilaxia da enxaqueca
Tabela
5. Drogas Antiepiléticas
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca
| Droga |
Posologia
em mg/dia
(número de tomadas/dia) |
Efeitos
adversos |
| Ácido
Valpróico |
50-1500
(2-3) |
Sonolência,
ganho de peso, tremor,
ataxia, epigastralgia, náuseas.
Hepatopatia. O divalproato tem efeitos
adversos gastrointestinais de menor
freqüência e intensidade |
| Divalproato
de sódio |
500-1500(1-2) |
| Gabapentina |
30-2400(1-3) |
Sonolência |
| Topiramato |
25-200(1-3) |
Sonolência,
parestesias, perda de peso,
alterações cognitivas, alterações
do
paladar. Anorexia. Diarréia
Predisposição a nefrocalcinose. |
Assim,
é possível que Divalproato exerça sua ação antienxaquecosa
atuando em uma ou em várias das fases
da cascata da enxaqueca.
Recentemente chegou ao nosso mercado o divalproex,
droga considerada de alta eficácia e
uma das preferidas na América do Norte.
É mais uma arma profilática, possivelmente
de primeira linha.
Topiramato:É
opção para casos de migrânea
refratária a outros esquemas terapêuticos
convencionais e na obesidade. Em razão
de sua eficácia no tratamento preventivo
da Enxaqueca ter sido comprovada em estudos
científicos, a aprovação
para esta indicação foi solicitada
pela Empresa Farmacêutica que comercializa
a medicação junto ao FDA(EUA),com
aceitação prevista para início
de 2004.O pedido para esta indicação
também está em fase de apreciação
junto à ANVISA(Brasil).
Grupo 6. Miscelânea
Outras
medicações foram utilizadas na
profilaxia da enxaqueca, baseadas na propostas
de fisiopatologia dessa cefaléia. São
drogas dopaminérgicas, antiagregantes,
plaquetários, anticoagulantes. Cofatores
do metabolismo de serotonina (riboflavina) e
toxina botulínica. Dessas, apenas a riboflavina
e toxina botulínica foram estudadas em
protocolos duplos- cegos com resultados positivos.
Tabela 6. Eficácia
e efeitos adversos dos fármacos
mais utilizados na profilaxia de enxaqueca
| Fármaco |
Eficácia |
Efeitos
adversos |
| Betabloqueadores |
++++ |
++ |
| Amitriptilina |
++++ |
++ |
| Nortriptilina |
+++ |
++ |
| Flunarizina |
+++ |
+++ |
| Metisergida |
++++ |
++++ |
| Pizotifeno |
++ |
+++ |
| Ácido
valpróico |
+++ |
+++ |
| Divalproato |
+++ |
++ |
| Gabapentina |
++ |
+ |
| Topiramato |
++ |
++ |
7.Politerapia
A
politerapia poderia permitir usos de menores
dosagens, possivelmente acarretando menor incidência
de efeitos adversos. Uma evidência, de
ordem prática, é seu uso freqüente
em clínicas especializadas.
Assim, ainda que pouco se tenha publicado a
esse respeito, é possível que
à semelhança do que sucede no
tratamento da hipertensão arterial sistêmica,
em que se pode usar fármacos com ações
diversas ( exemplo diurético mais beta-bloqueador)
ou ainda mesmo no tratamento da crise de enxaqueca(
antiemético mais analgésico),
haja espaço também para o uso
simultâneo de mais de um fármaco
na profilaxia da enxaqueca.
Para
corroborar esse ponto de vista, a seguir frases
de eminentes cefaliatras a respeito da politerapia:
“Combinações são
freqüentemente utilizadas para os casos
mais difíceis”
- Silberstein et al., 1998.
“Muitos cefaliatras crêem que beta-bloqueadores
hajam sinergicamente a tricíclicos”
- Silberstein et al., 1998.
- “ Divalproex associado a antidepressivos
seria lógico par migrânea refratária
associada a depressão ou desordem bipolar”-
Silberstein et al., 1998.
“ Metissergida mais bloqueador de cálcio
pode ser associação útil”
- Lance, 1998.
É
a opinião dos autores, compartilhada
por numerosos outros especialistas, que a despeito
da politerapia ter seu lugar na profilaxia da
enxaqueca, ela não deve ser medida adotada
como rotina.
Alerta.:As informações
contidas neste site não substituem o
aconselhamento médico. Sempre procure
seu médico antes de iniciar qualquer
tratamento ou quando tiver qualquer dúvida
acerca de uma condição clínica.
Nenhuma das informações disponibilizadas
por este serviço tem a finalidade da
realização de diagnósticos
ou orientação de tratamentos.
Fonte Livro: “Cefaléias
Primárias: Aspectos Clínicos e
Terapêuticos”.Fernando Ortiz;Edgard
Raffaelli Jr e col. ( 2ª Edição).
São Paulo: Editora Zeppelini, 2002.
Last modified: February 29, 2012
