Paciente:_______________________________Mês:______Ano:_____
Medicação
Preventiva:___________________________Dose:______
________________________________________________Dose:______
Medicação
na Crise:_____________________________Dose:______
_______________________________________________Dose:______
(Nos
quadrados abaixo, marcar o número correspondente quanto a intensidade
da DOR).
INTENSIDADE DA DOR: 0. AUSENTE 1.LEVE(Não Interfere nas Atividades)
2.MODERADA
(Interfere nas Atividades) 3.FORTE(Incapacita para Atividades )
(Nos
quadrados abaixo, marcar o número correspondente quanto ao alívio
da DOR Obtido)
ALÍVIO DA DOR: 0.NENHUM ALÍVIO 1.ALÍVIO LEVE 2.ALÍVIO
MODERADO 3.ALÍVIO COMPLETO
MÊS:________DIA |
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Tarde |
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Noite |
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Madrugada |
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Mênstruo
(Marcar X) |
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Alívio
da Dor |
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MÊS:________DIA |
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30 |
31 |
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Tarde |
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Noite |
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Madrugada |
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Mênstruo
(Marcar X) |
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Alívio
da Dor |
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SINTOMAS
ASSOCIADOS,MARCAR: N.Náuseas-V.Vômitos-FT.Fotofobia- FN.Fonofobia-OM.Osmofobia
Outros(especificar):_____________________
Mês__________
Dia |
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
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Sintomas
Associados |
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Mês__________
Dia |
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23 |
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31 |
Sintomas
Associados |
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Versão para Impressão
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