1. Cefaléia é sinônimo de enxaqueca? 2. Enxaqueca e migrânea são a mesma coisa? 3. Enxaqueca é psicológica? 4. Enxaqueca é comum? 5. Enxaqueca é hereditária? 6. Enxaqueca tem um impacto real sobre a vida? 7. Enxaqueca atrapalha os estudos e a formação acadêmica? 8. Enxaqueca compromete o desempenho no serviço? 9. O que é enxaqueca sem aura? 10. O que é enxaqueca com aura típica? 11. Quais são as complicações da enxaqueca? 12. Quais os principais desencadeadores da crise de enxaqueca? 13. Existe relação da enxaqueca com a menstruação? 14. Existe relação entre enxaqueca e contraceptivos orais? 15. A enxaqueca desaparece na menopausa? 16. Porque uma pessoa sofre enxaqueca? 17. Como se iniciaria uma crise de enxaqueca? 18. O que é inflamação neurogênica? 19. Qual a importância do sistema trigêmino-vascular? 20. Quais as evidências ligando a serotonina à enxaqueca? 21. Quais as expectativas dos pacientes e dos médicos em uma consulta de cefaléia? 22. Como aparecem no consultório os casos de cefaléia? 23. Quando devo desconfiar de uma doença “grave”? 24. Quais seriam os sinais que tornariam remotas as chances de uma moléstia subjacente grave? 25. Quando devo encaminhar para neurologista? 26. Qual o médico mais treinado para lidar com cefaléia? 27. Quais as possibilidades terapêuticas para a enxaqueca? 28. Quando está indicado o tratamento profilático? 29. Quais os tratamentos profiláticos mais comuns? 30. Existe regras básicas para o tratamento da crise? 31. Enxaqueca tem cura?

1.Cefaléia é sinônimo de Enxaqueca?

Cefaléia é sinônimo de dor de cabeça, isto é, uma dor sentida a partir da região periorbitária até a parte alta da nuca. Na Classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia, há 13 grupos, 56 subgrupos e cerca de 150 tipos de cefaléia. Enxaqueca (ou migrânea) é um grupo de cefaléia

2.Enxaqueca e migrânea são a mesma coisa?

Sim. Enxaqueca é uma palavra derivada do árabe Ax-xaqiqâ, que significa “rachar no meio”, que passou para o espanhol jaqueca e o português enxaqueca. Este termo muitas vezes tem sido usado de modo impróprio e até pejorativo. Por outro lado, Areteus da Capadócia usou o termo hemicrânia, termo que passou para o latim, daí para o inglês arcaico como megrin e posteriormente, migraine. Tal termo foi derivado para migrana e emicrania em italiano e migraña em castelhano. Assim, como quase toda nomenclatura médica vem de raízes greco-latinas, a Sociedade Brasileira de Cefaléia sugeriu e os neurologistas brasileiros têm preferido o termo migrânea, em nossa língua.

3.Enxaqueca é psicológica?

Não. A migrânea é uma condição biológica cerebral, provavelmente uma disfunção da transmissão neurovascular aminérgica, geneticamente determinada, porém sofrendo influência de numerosos fatores ambientais.

4.Enxaqueca é comum?

Sim. Inúmeros estudos ao redor do mundo mostram que a prevalência da migrânea, no período de um ano, corresponde a 8 a 15% da população. Se fosse considerada a prevalência ao longo da vida, as cifras chegariam a 45%. Há um predomínio do sexo feminino a partir da adolescência, sendo a relação de cerca de 3 para 1, entre a terceira e quinta décadas. Esta relação decresce ao final da quinta década(isto é, após a menopausa), porém mesmo em etapas mais avançadas, o predomínio do sexo feminino persiste.

5.Enxaqueca é hereditária?

Em parte, sim. Há um componente familiar importante. A história familiar direta (pais, irmãos)é positiva em 60% a 85% dos migranosos; contudo, não há coincidência de 100% em gêmeos univitelínicos, sugerindo que há outros fatores envolvidos.

6.Enxaqueca tem um impacto real sobre a vida?

Sim. A migrânea é mais incapacitante das cefaléias primárias. Esta diminuição de capacidade varia de paciente para paciente, mas de forma geral, é bastante importante. A qualidade de vida dos migranosos é, em média, pior que a de pacientes hipertensos, diabéticos ou com osteoartrite (moléstias tidas como potencialmente mais graves). Estudos internacionais, principalmente nos EUA, indicam uma perda anual da ordem U$11 bilhões, e que 30% ou mais dos migranosos apresentam comprometimento funcional grave ou significativo durante as crises.

7.Enxaqueca atrapalha os estudos e a formação acadêmica?

Sim. Médicos que lidam com crianças com cefaléia sabem que geralmente estas crianças são boas alunas. Porém, estudo realizado em Aberdeen, Escócia, mostrou que o absenteísmo escolar por migrânea foi de cerca de 3 dias/ano (variação de 0-80). Além do mais, migranosos perdiam mais dias (5,0/ano) por outras doenças que as crianças não migranosas (3,7/ano), sugerindo maior “vulnerabilidade” entre os migranosos. Um outro estudo epidemiológico mostrou que a prevalência da migrânea é maior entre os que não terminam o ensino médio (23%), decrescendo para 14% entre os que concluem o ensino médio , e para 8% entre os graduados universitários.

8.Enxaqueca compromete o desempenho no serviço?

Sim. Estudos europeus e brasileiros mostram que os migranosos perdem, em média, 1 a 4 dias/ano de serviço devido às crises. Perdem, além disso, o equivalente a 8 dias/ano por diminuição de produtividade. Assim, não somente o absenteísmo como a redução de desempenho terão conseqüências a longo prazo, alterando as possibilidades de conquistas profissionais, e ocasionando diminuição de renda e possível rebaixamento sócio-econômico. Em termos de empresas, o impacto também é importante. Estudos comprovam que, durante as crises moderadas a severas, boa parte dos migranosos (mais de um terço) necessita reduzir ou interromper temporariamente suas atividades (em média, por meia hora).

9. O que é enxaqueca sem aura?

Seu sinônimo é enxaqueca comum, termo não mais utilizado. A Classificação Internacional de Cefaléia estipula critérios bem definidos para seu diagnóstico.

10. O que é enxaqueca com aura típica?

Distúrbio idiopático e recorrente, que se manifesta por crises de sintomas neurológicos, que se desenvolvem de modo gradual em 5-20 minutos, habitualmente duram menos de 60 minutos.
Cefaléia, náuseas, foto e/ou fonofobia seguem os sintomas da aura ou imediatamente ou após intervalo livre inferior a uma hora.
A cefaléia habitualmente persiste por 4-72 horas, mas pode estar completamente ausente. Note que a cefaléia, as náuseas e a foto/fonofobia não são considerados sintomas aurais.

11. Quais são as complicações da enxaqueca?

1. Estado migranoso: Crise de migrânea em que a fase de dor de cabeça dura mais de 72 horas, a despeito do tratamento. Pode ocorrer intervalos “sem cefaléia” de menos que 4horas (sono não incluído).
2. Infarto migranoso: (Termo previamente usado: enxaqueca complicada).

Descrição: Um ou mais sintomas da aura migranosa, não totalmente regressivos dentro de 7 dias, e/ou associados à confirmação, por neuroimagem (TC,IRM), de infarto isquêmico.

Critérios diagnósticos:

A- O paciente preencheu previamente os critérios para 1 ou 2.
B- A crise atual é similar às crises anteriores, mas os deficits neurológicos não regridem completamente dentro de 7 dias e/ou a neuro-imagem demonstra infarto isquêmico em área pertinente.
C- Outras causas de infarto são afastadas por investigação apropriada.
Comentário: Nenhuma relação causal tem sido estabelecida entre migrânea sem aura e infarto cerebral. O infarto isquêmico em paciente migranoso pode ser catalogado como:

a. infarto cerebral de outra causa coexistente com a migrânea;
b. infarto cerbral por outras causas, apresentando-se com sintomas semelhantes aos da migrânea, ou
c. infarto cerebral ocorrendo no transcurso de uma crise típica de migrânea

Aplicando critérios restritos, somente a categoria (c) deveria ser codificada como infarto migranoso. Assim sendo, reconhece-se que pacientes com auras migranosas estereotipadas podem sofrer raramente um infarto cerebral, possivelmente devido ao mecanismo neurovascular da migrânea, durante o curso de sintomas migrânea-símiles atípicos para aquele paciente. Todavia, por causa da incerteza dos mecanismos, um infarto cerebral sob tais circunstâncias deveria ser enquadrado dentro da categoria (b). Não tem sido encontrado um aumento do risco de trombose em pacientes migranosos, em estudos populacionais.

12. Quais os principais desencadeadores da crise de enxaqueca?

Biológicos:
Hormonais: menstruação, ovulação, substituição hormonal
Dietéticos: lácteos (queijos curados, iogurtes, leite), álcool (principalmente vinho), fermentados, pickles, glutamato monossódico (síndrome do restaurante chinês), aspartame, nitratos e nitritos (salsicha, mortadela, salame), cítricos, bananas, cafeína, chocolate.
Jejum ou falhar refeição
Alterações de ritmo de sono
Estresse: após atividade intensa, durante atividade intensa, perdas (mortes, separação, divórcio), mudança (residência), emprego (perda, troca)

Alterações ambientais: Climáticas, sazonais, diferenças de fusos horários, altitude.
Estímulos sensoriais intensos: luz “piscante”, luz intensa, listras, odores.
Saliente-se, contudo, que os migranosos não devem ficar retirando aleatoriamente alimentos de sua dieta.
Para o álcool, há consenso que esta substância seja um potente desencadeante, principalmente se o migranoso estiver num período susceptível. Vinho tinto, conhaque e vodka têm sido particularmente incriminados

13. Existe relação da enxaqueca com a menstruação?

Sim. Cerca de 33% da mulheres migranosas começam a sofrer as suas crises à época da menarca; 60% delas referem ter crises no período pré-menstrual, e 25% sofrem as crises somente no período menstrual.

14. Existe relação entre enxaqueca e contraceptivos orais?

Sim. Estes medicamentos são hormônios, geralmente uma combinação de formas sintéticas de estrógeno e progesterona. Cerca de até 50% das mulheres que iniciam CCO e que não apresentavam migrânea, passam a ficar susceptíveis, principalmente, se houver história familiar positiva. Outras, já migranosas, podem experimentar uma piora das crises.
Por outro lado, há um grupo de mulheres cuja migrânea não é afetada pelo uso dos CCO, e há umas poucas que experimentam, até mesmo, melhora da migrânea. Possivelmente, quanto menor a dosagem hormonal da pílula, menor a possibilidade de acontecer uma piora.

15. A enxaqueca desaparece na menopausa?

Às vezes e em parte, sim. Mulheres migranosas reagem à menopausa de várias maneiras. Muitas sofrem um aumento da freqüência das crises ao entrar e ao atravessar a menopausa, tendo uma correspondente diminuição após. Outras respondem de modo diverso em cada estágio do processo. Como para muitas mulheres há piora das crises no período menstrual, seria tentador supor a migrânea desaparecesse após a menopausa. Na verdade é que tanto homens como mulheres tendem a ter menos crises nas fases mais avançadas da vida. Talvez, o processo da menopausa e do envelhecimento sejam eventos distintos, porém correlacionados. Cada um teria sua ação própria e uma interação no processo migranoso.

16. Porque uma pessoa sofre enxaqueca?

O cérebro da pessoa predisposta a sofrer migrânea exibe sinais de hiperexcitabilidade cortical, particularmente ao nível do lobo occipital. Entre as principais evidências encontram-se:

Estudos recentes sugerem ademais, que tal hiperexcitabilidade poderia estar relacionada a um defeito genético dos canais de cálcio.

17. Como se iniciaria uma crise de enxaqueca?

Frente a numerosos desencadeantes, ocorreria neste cérebro sensível, um fenômeno de depressão da atividade elétrica cortical, que, a partir de uma região inicial, se propagaria para outras áreas cerebrais ( depressão alastrante de Leão*)
Esta depressão alastrante ativaria o sistema trigêmino-vascular, levando à inflamação vascular neurogênica e à conseqüente estimulação de nociceptores, que enviariam tal informação ao SNC, ativando novos mecanismos de processamento de informações nociceptivas, que, por sua vez, levariam à ativação autonômica (náuseas, vômitos, piloereção e outros fenômenos).

18. O que é inflamação neurogênica?

Devemos nos lembrar que temos, em vária regiões do organismo (pele, mucosas, trato respiratório e no sistema nervoso, nas meninges) terminações sensitivas que, quando nociceptivamente estimuladas, enviam impulsos aferentes pelas fibras sensitivas para o Sistema Nervoso Central (SNC). No ponto de reunião com outras ramificações da mesma fibra, estes impulsos podem caminhar antidromicamente ( isto é, contrário ao sentido habitual) nesses ramos, atingindo terminações neurovasculares, aí provocando vasodilatação e extravasamento plasmático. Esse fenômeno tem sido chamado “reflexo axonal”. Estas terminações atingem também mastócitos, liberando histamina, acentuando esta reação. Assim, um estímulo nociceptivo, não somente faria com que o SNC fosse informado de uma agressão, como provocaria na zona da agressão uma reação inflamatória, ou seja, uma inflamação vascular neurogênica (asséptica).por outro lado, esta reposta inflamatória pode também ser bloqueada por diversos agentes, como por exemplo, a capsaicina ( um composto derivado do extrato de pimenta, com propriedade anestésicas). Repetimos que essa reação ocorre em várias partes do organismo; no SNC, pode ser deflagrada nas meninges.

19. Qual a importância do sistema trigêmino-vascular?

Estudos histoquímicos mostram a existência dessas terminações neurovasculares também nos vasos sangüíneos intracranianos que, quando estimuladas, liberam neuropeptídeos vasodilatadores e inflamogênicos ( substância-P, neurocinina-A, CGRP ou peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), galanina. Os corpos celulares desses neurônios encontram-se no gânglio trigeminal. São portanto, fibras trigêmino-vasculares.
Assim, há estruturas intracranianas passíveis de precipitar e também de bloquear a inflamação neurogênica .
Repetindo, estímulos diversos (por exemplo, luz muito intensa) promoveriam, em indíviduos susceptíveis, eventos neurofisiológicos corticais ( como a depressão alstrante) que, por sua vez, provocariam inflamação neurogênica nos vasos piais, resultando em vasodilatação, extravasamento plasmático e envio de impulsos nociceptivos para o núcleo trigeminal, e deste a núcleos autonômicos e ao SNC- sendo tais estímulos processados e percebidos como “dor” e como sintomas autonômicos (náuseas, vômitos, etc.).
Provavelmente, existe também mal funcionamento de sistemas anti-nociceptivos centrais serotoninérgicos e catecolaminérgicos, que, ineficazes, acentuariam a percepção dolorosa.
A descrição sumária dos mecanismos fisiopatológicos serve para mostrar o grau de complexidade em que se encontram as pesquisas, e para tentar facilitar a compreensão do mecanismo de ação dos modernos fármacos.

20. Quais as evidências ligando a serotonina à enxaqueca?

21. Quais as expectativas dos pacientes e dos médicos em uma consulta de cefaléia?

Pacientes freqüentemente se sentem inseguros ao procurar o médico para tratamento de sua migrânea, pois estão acostumados com a respostas do tipo “é assim mesmo”, ou “ aprenda a viver com sua enxaqueca”. A medicina moderna pode, sem dúvida, mudar completamente a qualidade de vida do migranoso com terapêutica apropriada e /ou específica.
Devemos nos lembrar que muitos dos pacientes chegam ao consultório já com um histórico de vários anos de doença, peregrinação por diferentes médicos, e uso crônico e abusivo de diferentes medicações, além de manifestações ansiosas e/ou depressivas.
Uma pesquisa com médicos e pacientes migranosos comparando as expectativas do paciente e o que o médico acha que o paciente deseja mostra os seguintes resultados

Médicos imaginam que Pacientes esperam:
Pacientes queiram:
Alívio da dor 66% Explicação 46%
Explicação 22% Alívio da dor 31%
Medicação 6% Ser examinado 7%
Outros 6% Outros 16%

22.Como aparecem no consultório os casos de cefaléia?

De maneira geral, as cefaléias se apresentam com um dos três padrões:
1. Benignas, recorrentes, episódicas, disfuncionais. Migrânea, CTT (cefaléia tipo tensional), cefaléia em salvas. A história é patognomônica, o exame neurológico é normal.
2. Cefaléia intensas de início abrupto: entre as causas possíveis estão a meningite e a hemorragia subaracnóidea; menos freqüentemente, a hipertensão intracraniana (tumores, hidrocefalia, hematoma subdural), ou ainda uma alteração vascular (dissecção arterial, hemorragia intraparenquimatosa).
3. Cefaléias com curso subagudo ou cronicamente progressiva, de intensidade variável e que não satisfaz os critérios diagnósticos de cefaléias primárias. Aqui aparecem desde a cefaléia crônica diária e a cefaléia de rebote, às disfunções metabólicas (hipercapnia), até as lesões estruturais.

23.Quando devo desconfiar de uma doença “grave”?

Conforme sua definição, a migrânea é uma cefaléia primária, isto é, não existe uma lesão cerebral estrutural subjacente (macroscópica). Lesões que ocupam espaço geralmente estão associadas a sinais neurológicos, como paresias ou convulsões. Devemos sempre procurar sinais de hipertensão intracraniana e/ou de localização.
Sinais de alerta: ( cuja presença de qualquer um deles deve fazer com que pensemos seriamente em invetigar) são:

24. Quais seriam os sinais que tornariam remotas as chances de uma moléstia subjacente grave?

25. Quando devo encaminhar para neurologista?

Para cuidar de um paciente com cefaléia, é crucial saber realizar o exame clínico neurológico “básico”.
A grande maioria das cefaléias são benignas ( migrânea, cefaléia tipo-tensão), raramente necessitando investigação.
Já discutimos uma série de situações sugestivas de causa grave. Pensamos que estes casos devam ser encaminhados para o especialista, pois a investigação indiscriminada não é a melhor conduta.

26. Qual o médico mais treinado para lidar com cefaléia?

Com as ressalvas já feitas, o clínico ou o ginecologista interessados podem resolver a maioria dos casos. Situações que necessitam investigações pelo neurologista estão relatadas nas questões anteriores. Restarão, ainda, alguns casos de cefaléia primária, cujo manuseio possa demandar sutilezas e estratégias, em que um médico particularmente interessado ( assim chamado cefaliatra) seja eventualmente essencial.
A Sociedade Brasileira de Cefaléia tem promovido numerosos cursos nos últimos 20 anos, por todo o país, gozando de boa reputação a nível nacional e internacional.

27. Quais as possibilidades terapêuticas para a enxaqueca?

As possibilidades são:

28.Quando está indicado o tratamento profilático?

Não temos regras rígidas, porém as seguintes sugestões são pertinentes:

29. Quais os tratamentos profiláticos mais comuns?

Deve-se adequar ao fármaco às peculiaridades do paciente, isto é, podemos utilizar seus efeitos secundários como benefícios ao paciente (por exemplo, na migrânea associada à hipertensão arterial, beta-bloqueador pode ser uma boa opção).
O tempo de profilaxia é variável. Nossa opinião é que não deve ser demasiado curto. Se for necessário tratamento profilático, que ele dure muitos meses, até que se obtenha melhora efetiva e estável.
A tabela abaixo mostra alguns fármacos utilizados na profilaxia da migrânea e seus possíveis mecanismos de ação.

Fármaco	Mecanismo
Amitriptilina, Nortripitilina	Inibição da recaptação sináptica de serotonina
Metisergida, pizotifeno, ergotamínicos	Agonismo em receptores serotoninérgicos pré-sinápticos ( auto- receptores)
Flunarizina	Diminuição da liberação de seretonina, proteção cerebral contra hipóxia, inibe a "depressão alastrante"
Propanolol, Nadolol e Atenolol	Diminuição de atividade noradrenérgica encefálica e inibição de receptores serotoninérgicos corticais
Valproato	Aumento de GABA- ação sobre núcleo caudal do trigêmeo, inibição de inflamação neurogênica, inibição de mecanismos dependentes de NO
Topiramato	Reverte a hiperexcitabilidade neuronal tanto por aumentar a atividade GABAérgica como por bloquear canais de sódio, cloro e sub-receptores de glutamato do tipo AMPA.

30.Existe regras básicas para o tratamento da crise?

Sim. Alguns princípios úteis para o tratamento abortivo das crises:

31.Enxaqueca tem cura?

A medicina moderna tem feito avanços concretos na abordagem terapêutica de muitas doenças, entre as quais se incluem a Enxaqueca. Um melhor conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da Enxaqueca tem proporcionado a introdução de novas drogas no controle das crises e um tratamento mais eficaz. Não obstante o avanço no tratamento farmacológico, não se pode garantir a cura da Enxaqueca com esses novos tipos de tratamentos. Portanto, não há tratamento curativo para a Enxaqueca, e é possível que muito tempo se passe antes que sua cura possa ser materializada. Em muitos casos, o que se consegue com o tratamento profilático é uma estabilização do quadro, mantendo-se os pacientes livres de suas crises por longos períodos.